Gezondheidscheck vragenlijst

Persoonskenmerken

Kies de BENU Apotheek waar u de Gezondheidscheck heeft geboekt

Wat is uw email adres?

Wat is uw naam?

Wat is uw geboortedatum?

Wat is uw geslacht?

Man Vrouw Neutraal Wil ik niet delen

Wat is uw gewicht?

Wat is uw lengte?

Wat is uw afkomst? (optioneel)

Wat is uw gezinssituatie? (optioneel)

Gebruikt u medicijnen en/of zelfzorgmiddelen zoals bijvoorbeeld paracetamol of vitamine D?

Ja Nee

Zo ja, welke middelen gebruikt u precies? (optioneel)

Komt diabetes, oftewel suikerziekte, voor in de familie (vader, moeder, broer, zus)?

Ja Nee

Heeft u kinderen? (optioneel)

Ja Nee

Zo ja, is er sprake (geweest) van zwangerschapsdiabetes? (optioneel)

Ja Nee

Komen hart- en vaatziekten voor in de familie voor hun 60e levensjaar (vader, moeder, broer, zus).

Ja Nee

Wat is de aanleiding dat u zich heeft aangemeld bij de BENU Gezondheidscheck?

Leefstijl

Roken

Rookt u of heeft u in het verleden gerookt?

Drank

Drinkt u alcohol (zoals bijvoorbeeld wijn, bier of sterke drank)?

Hoeveel dagen per week drinkt u alcohol? (optioneel)

Hoeveel glazen alcohol drinkt u gemiddeld op deze dagen? (optioneel)

Drinkt u suikerhoudende dranken (limonade, frisdrank, drinkyoghurt en/of vruchtensappen)? (optioneel)

Zo ja, hoeveel glazen suikerhoudende dranken drinkt u gemiddeld per dag? (optioneel)

Voeding

Hoe vaak eet u groenten per week?

Op de dagen dat u groente, sla of rauwkost eet, hoeveel opscheplepels eet u dan gewoonlijk? (1 opscheplepel = 50 gram)

Hoe vaak eet u fruit per week?

Op de dagen dat u fruit eet, hoeveel stuks fruit eet u dan gewoonlijk?

Beweging

Beweegt u per week matig tot intensief? Matig tot intensief betekent dat u sneller gaat ademen en de hartslag omhoog gaat, bijvoorbeeld fietsen, wandelen of paardrijden

Zo ja, hoeveel minuten per week bewoog u (matig) intensief? (optioneel)

Doet u aan spier- en botversterkende activiteiten? Spier- en botversterkende activiteiten houdt o.a. in: fitness, wielrennen, hardlopen, dansen, zwemmen

Zo ja, hoeveel dagen van de afgelopen 7 dagen deed u aan spier- en botversterkende activiteiten? (optioneel)

Slaap

Heeft u het gevoel dat u goed slaapt?

Bent u ‘s morgens uitgerust?

Slaapt u redelijk vast zonder onderbrekingen?

Hoeveel uur slaapt u gemiddeld per nacht?

Ontspanning

Heeft u dagelijks een moment voor u zelf?

Voelde u zich de afgelopen week regelmatig gespannen?

Voelt u zich wel eens eenzaam?

Gelieve even de tijd te nemen om onze privacy melding na te lezen voordat u de vragenlijst invult.

Ik ga akkoord dat de persoonlijke informatie die ik in deze vragenlijst invul, gebruikt mag worden voor de doeleinden beschreven in de privacy melding.

Filters

Gezondheidscheck vragenlijst

Persoonskenmerken

Leefstijl

Roken

Drank

Voeding

Beweging

Slaap

Ontspanning

Filters

3,6 miljoen klanten

Klanten waarderen ons met een 8,6

Schrijf u nu in voor de BENU Nieuwsbrief:

Veilige online aanbieder